医聘网分享：这位医师写病历到底是多潦草？被罚了10000元！

写病历实在是临床医生的大事。除了繁重的写作打字工作量外，更重要的——很多医生到高年住院医才明白——病历的写作的确能实实在在地反映一个医生的临床思维水平。

写病历是最好的临床思维锻炼这句话一点都不假。

另一方面，病历既是法定文书，又是病情的真实反映，亦是体现一个医生诊治水平的最好载体，同时是同行交流，医疗鉴定的实物。

但很多医疗机构对于病历书写却不够重视，病历记录不全、病历不按时录入等，不但容易造成医疗隐患，还有可能会面临罚款！

病历字迹潦草，罚10000

2020年5月 6 日，河南省平顶山市郏县的卫生监督员对某卫生院进行日常监督检查，随机抽查两份病历，发现病历字迹非常潦草，除了日期时间数字隐约能看清楚，剩下的内容卫生监督员几乎无法辨认。

病历内容，你认得出来吗

且两份病历中仅有医嘱单，未见入院记录、首次病程记录，医师、护士签名也不清晰。

2020 年 5 月 8 日，卫生监督员对该卫生院医师马某、护士王某询问后证实：不清晰签名为医师马某、护士王某，该院病历由主管医师保管，护士站仅保存医嘱单，入院记录、病程记录由医师在电脑上操作后保存在电脑上，待患者出院时一并打印签字。

当卫生监督员问为何如此潦草时，护士王某表示：太忙了，顾不上。

尽管如此，对于该卫生院未及时打印病历及签字不清晰的行为，不符合《病历书写基本规范》的要求，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，卫生监督员对其作出了“警告及罚款 1 万元”的行政处罚。同时责令立即停止违法行为。

病历问题吃官司，社会办医占90%

司法实践中，法官在医疗纠纷案件中，审查病历书写是否规范的主要依据是以下规范性文件：

1.《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

2.《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）

3.《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）

4. 《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）

其中《病历书写基本规范》是最常见的审查依据。因此，无论是医方，还是患方，均有必要详细了解相关文件的规定，以便更好地维护和保障自己的合法权利。

病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。

病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。

病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。

上述病历书写瑕疵与保管不善往往会引起患方强烈质疑，诱发纠纷发生，激化医患矛盾，少数案件因此陷入诉讼僵局。

实际上，这一问题在社会办医领域尤为突出。谈及强化社会医疗机构的医疗质量和安全时，上海某卫生行政管理人士曾公开表示，“2019年，上海市医疗事故鉴定中心受理了300例医疗事故鉴定，社会办医管理机构占到了90%，其中病史问题上竟然占了76%，病史都记录不全，甚至根本不记病史，打官司肯定输得多。”